Το παρελθόν, το παρόν και το μέλλον στη βηματοδότηση καρδιάς

Διανύουμε την έβδομη δεκαετία¹ από τότε που η βηματοδότηση άρχισε να χρησιμοποιείται για την οριστική θεραπεία της συμπτωματικής βραδυαρρυθμίας και επρόκειτο να σώσει τις ζωές εκατομμύριων ανθρώπων και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής άλλων. Το 1956 ο Earl Bakken κατασκεύασε στις ΗΠΑ τον πρώτο φορητό βηματοδότη και τo 1958 έγινε εμφυτεύσιμος από τους Senning και Elmqvist στη Σουηδία. Η κεντρική ιδέα σχεδιασμού ενός βηματοδότη περιλαμβάνει από τότε ένα μεταλλικό κουτί που εσωκλείει ηλεκτρικά στοιχεία (κύκλωμα και μπαταρία) τα οποία, μέσω κατάλληλης υποδοχής, συνδέονται με ένα ή περισσότερα ηλεκτρόδια που καταλήγουν στην καρδιά ώστε να αντιλαμβάνεται τη δραστηριότητά της και να μεταφέρει τα κατάλληλα σήματα. Από τότε μέχρι σήμερα η τεχνολογική εξέλιξη είναι συνεχής και δίνει αποτελέσματα που βελτιώνουν το μέγεθος και τη διάρκεια ζωής της συσκευής, αλλά και αλγορίθμους που μπορούν να μιμηθούν κατά βέλτιστο τρόπο τη φυσιολογική καρδιακή λειτουργία. Ακόμη και σήμερα, όμως, η χρήση ενέχει ένα μικρό υπαρκτό ρίσκο εμφάνισης κάποιων επιπλοκών, το οποίο οφείλεται στα ηλεκτρόδια και στη θήκη που δημιουργείται στην ανώτερη θωρακική χώρα προκειμένου να τοποθετηθεί η συσκευή. Η κλινική λοιπόν ανάγκη, που διαπιστώθηκε από τα πολύ πρώιμα στάδια, απαιτούσε την εξάλειψη των δύο αυτών στοιχείων (θήκη, ηλεκτρόδια).

Βηματοδότης χωρίς ηλεκτρόδια

Απάντηση σε αυτό το πρόβλημα δόθηκε με την ιδέα της κατασκευής ενός βηματοδότη χωρίς ηλεκτρόδια που θα εμφυτευόταν εντός της καρδιάς. Αναφορές για αυτήν την ιδέα εμφανίστηκαν στη βιβλιογραφία ήδη από το 1970². Παρόλα  αυτά, οι τεχνολογικές δυνατότητες εκείνης της εποχής αλλά και μετέπειτα δεν επέτρεψαν το πέρασμα στην κλινική εφαρμογή.

Η κλινική ανάγκη ωστόσο παρέμενε και μάλιστα αυξανόταν, εφόσον πλέον πάνω από 1.000.000 βηματοδότες³ εμφυτεύονται ετησίως ανά τον κόσμο. Έτσι, 40 χρόνια αργότερα, το 2014 και σε διάστημα 6 μηνών, δύο τεχνολογικοί κολοσσοί στην ιατρική τεχνολογία (St. Jude Medical και Medtronic) ανακοινώνουν ότι διαθέτουν εμπορικά βηματοδότη χωρίς ηλεκτρόδιο. Με ουσιαστικές διαφορές κυρίως στον τρόπο αγκύρωσης εντός της καρδιάς, οι μηχανικοί εκμεταλλεύτηκαν τις δυνατότητες της τεχνολογίας σμίκρυνσης στην εκτύπωση ολοκληρωμένων κυκλωμάτων χαμηλής ενεργειακής κατανάλωσης και κατασκευής μικροσκοπικών μπαταριών ώστε να δημιουργήσουν το νέο τύπο βηματοδότη. Ο Nanostim™ Leadless Pacemaker System (LCP) της St. Jude Medical και ο Micra™ Transcatheter Pacing System (TPS) της Medtronic είναι δύο κάψουλες με όγκο μικρότερο από 1 cc και μάζα μόλις 2 γρ. και διάρκεια ζωής πάνω από 12 έτη. Υπάρχει συμβατότητα με διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας (για το Micra ακόμα και σε πεδίο 3Τ χωρίς περιορισμούς σάρωσης).

Ο βηματοδότης εμφυτεύεται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο με χρήση ακτινοσκόπησης από τη μηριαία φλέβα μέσω ενός ειδικού καθετήρα στη δεξιά κοιλία. Η επέμβαση γίνεται υπό τοπική αναισθησία και διαρκεί μόλις 30 λεπτά.

Αναμένεται και στην Ελλάδα ο νέος LEADLESS (χωρίς ηλεκτρόδια) διπλοεστιακός βηματοδότης της ABBOTT AVEIR ο οποίος εκτός των άλλων πλεονεκτημάτων , θα έχει την δυνατότητα μετά την εξάντληση της γεννήτριας του –  που έτσι και αλλιώς θα έχει πολύ μεγάλη διάρκεια ζωής – να μπορεί με ειδικό εξωλκέα να αφαιρείται απο την καρδιά και να τοποθετηθεί κατόπιν ο νέος βηματοδότης.

Νεότερα εμφυτεύσιμα Holter ρυθμού

Η τεχνολογία σμίκρυνσης όμως βρίσκει κι άλλες εφαρμογές στην κλινική πράξη του καρδιολόγου και συγκεκριμένα στην ανάγκη μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού. Υπάρχουν ασθενείς με κλινικά συμπτώματα, όπως συγκοπή άγνωστης αιτιολογίας ή αίσθημα παλμών, όπου το ζητούμενο είναι η καταγραφή ΗΚΓ κατά τη διάρκεια του επεισοδίου προκειμένου να τεθεί σωστή διάγνωση και να σχεδιαστεί η κατάλληλη θεραπεία. Αντίστοιχα υψίστης σημασίας είναι και η αποκάλυψη υποπτευόμενης κολπικής μαρμαρυγής σε αρρώστους που υπέστησαν κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο. Με δεδομένο το πεπερασμένο των δυνατοτήτων μιας εξωτερικής συσκευής παρακολούθησης καρδιακού ρυθμού (Holter), της οποίας οι δυνατότητες καταγραφής φτάνουν μέχρι και τα λίγα 24ωρα και τη σπάνια εμφάνιση σε κάποιες περιπτώσεις των παραπάνω συμπτωμάτων, σχεδιάστηκαν συσκευές που είναι εμφυτεύσιμες και μπορούν να παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό για έως και 3 συναπτά έτη. Η πρώτη εμφάνισή τους έγινε το 1998 και ενώ η ιατρική κοινότητα είχε θετική απόκριση, ορισμένοι ασθενείς, κυρίως νεαρής ηλικίας, εξέφραζαν δεύτερες σκέψεις για την εμφύτευση μιας συσκευής 9 cc στο στήθος τους. Έτσι, το 2014 παράλληλα με το νέο βηματοδότη απότοκος της τεχνολογίας σμίκρυνσης ήταν και η δεύτερη γενιά του εμφυτεύσιμου καταγραφέα καρδιακού ρυθμού Reveal LINQΤΜ από τη Medtronic.

Η νέα γενιά εμφυτεύσιμων καταγραφέων στο θώρακα είναι πολύ μικρού όγκου 1,2 cc (87% μικρότερη), σχεδόν όσο δύο ενωμένα σπίρτα ή στο 1/3 του μεγέθους μιας ΑΑΑ μπαταρίας. Ενσωματώνει εξελιγμένους αλγορίθμους που επιτυγχάνουν διαγνωστική ακρίβεια κατά 99,4% και οι κλινικές επιδόσεις έχουν αξιολογηθεί σε πάνω από 50 μελέτες που κατέδειξαν την υψηλή του διαγνωστική αξιοπιστία. Εμφυτεύεται «ενέσιμα» στο στήθος, μετά από μια επέμβαση που κρατά ελάχιστα λεπτά υπό τοπική αναισθησία και αποτελεί την πιο διακριτική επιλογή καταγραφής καρδιακού ρυθμού. Η διάρκεια ζωής του είναι 3 έτη και μπορεί να παρακολουθείται και απομακρυσμένα μέσω μια συσκευής παρακολούθησης που στέλνει τηλεμετρικά τα δεδομένα απευθείας στο κινητό ή στον υπολογιστή του θεράποντος ιατρού.

Συμπερασματικά

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες η επεμβατική καρδιολογία έχει κάνει τεράστια άλματα προόδου. Νόσοι όπως τα στεφανιαία σύνδρομα, οι αρρυθμίες, που παλαιότερα μείωναν το προσδόκιμο και την ποιότητα ζωής των ασθενών, αντιμετωπίζονται σήμερα επιτυχώς με χειρουργικά ελάχιστα επεμβατικές πράξεις. Ο ασθενής στην πλειονότητα των περιπτώσεων την επόμενη μέρα είναι σπίτι του και αναρρώνει ταχύτατα. Φαίνεται πως η τεχνολογία αναμένεται να δώσει κι άλλα εντυπωσιακά «όπλα» στη θεραπευτική φαρέτρα του καρδιολόγου, που θα συνεισφέρουν στη μακροβιότητα και στο «ευ ζην».